Temporada de Inscripción: Eligiendo Opciones de Seguro con Atención Primaria Directa
Nos encontramos nuevamente en otra temporada de fiestas; para muchos de nosotros una época maravillosa del año, pero para algunos puede ser un momento emocionalmente cargado y estresante. Sin duda es un periodo ajetreado, y por si no hubiera ya suficiente de qué preocuparse, también es la época del año en que nuestras agencias gubernamentales actualizan las opciones de seguro de salud y permiten modificaciones a la cobertura en el Mercado de Seguros de Salud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Un período conocido como inscripción abierta, típicamente desde el 1 de noviembre hasta el 15 de diciembre. Durante el período de inscripción abierta del año pasado, 21.3 millones de estadounidenses optaron por un plan de seguro del mercado, 5 millones más que el año anterior. Si bien algunos estados tienen mercados de seguros específicos estatales, Florida participa en el mercado federal que utiliza la plataforma HealthCare.gov. Me gustaría reiterar un punto hecho en una entrada de blog anterior: tener cobertura de seguro de salud no garantiza el acceso a atención médica de rutina, pero es de vital importancia para la cobertura “catastrófica”. En caso de una emergencia, accidente u hospitalización, proporciona al menos una especie de red de seguridad financiera. Hay varias opciones de seguro disponibles para elegir dentro del mercado, y en este artículo repaso brevemente las principales categorías de planes de cobertura, junto con sus ventajas y desventajas relativas. También abordaré cómo estos diferentes planes pueden afectar los costos anuales de atención médica para los pacientes que optan por inscribirse en una clínica de atención primaria directa, como Sana Sana Clinic. El beneficio principal sigue siendo la calidad de atención inigualable, pero muchos pacientes que optan por una clínica DPC también pueden ver un beneficio financiero, obteniendo una atención mucho mejor sin costo adicional, o incluso con un poco de descuento, en comparación con el modelo más tradicional basado en seguros. Este artículo es más directamente pertinente para aquellos de ustedes que elegirán un plan de seguro del mercado, pero muchas de estas opciones tienen su equivalente para los pacientes asegurados a través de su empleador. Si bien el período de inscripción abierta para los seguros basados en el empleador varía según la compañía y las actualizaciones importantes en la vida, la información a continuación seguirá siendo útil cuando llegue el momento de tomar estas decisiones críticas sobre tu cobertura.
Antes de repasar los costos anuales de atención médica, hay algunos términos fundamentales de seguros que se deben entender con respecto a los costos de la cobertura:
- Prima mensual: un costo inevitable, es la cantidad que pagarás mensualmente a tu aseguradora. La prima mensual promedio para individuos y familias ha aumentado un poco más del 20% con respecto a 2018.
- Deducible: la cantidad que gastarás en servicios de salud y medicamentos antes de que tu seguro comience a pagar algo. Varía un poco entre planes, pero para la mayoría esta cantidad se sitúa en cientos a miles de dólares, lo que a menudo desincentiva a los pacientes de buscar la atención preventiva que necesitan.
- Copago: una cantidad fija que pagas a tu proveedor de atención médica cada vez que te atiende, por ejemplo un pago de $20 al médico. Por lo general, se paga incluso después de haber alcanzado el deducible mencionado arriba.
- Coseguro: un costo que pagas a tu proveedor de atención médica como un porcentaje de los servicios facturados; por ejemplo, puedes ser responsable del 20% de los costos de atención mientras que el seguro cubre el 80% restante. Similar al copago, por lo general se paga incluso después de haber alcanzado el deducible.
- Máximo de desembolso: una cantidad fija de dinero, por encima de la cual ya no eres responsable de pagar tus costos de atención médica, y tu seguro cubre el 100% de tu cobertura. Los planes del mercado tienen un tope definido sobre cuán alto puede ser este máximo, pero sigue siendo bastante alto. En 2025, el máximo individual será de $9,200, y para una familia $18,400.
Vale la pena mencionar que los pacientes inscritos en una práctica de atención primaria directa ya no están sujetos a los costos de copagos o coseguros, ya que estos solo se cobran cuando se factura al seguro por los servicios. Dado lo altos que son los deducibles (y en aumento), muchos pacientes descubren que gastan aproximadamente lo mismo, o incluso menos, por una calidad de atención mucho mayor en una práctica DPC. Mis consultas de 30 a 60 minutos superan a las consultas de 7 a 12 minutos que se han convertido en el estándar de la industria bajo el modelo tradicional. Por más que lo intentemos, aún no hemos encontrado un sustituto para el inmenso valor del tiempo real que pasas con tu médico, un testimonio de la importancia a menudo subestimada de una relación humana con tu doctor. Sin embargo, para entender mejor cómo encajan estos planes de seguro con una membresía DPC, examinaremos las diferentes variedades de planes de seguro disponibles en el mercado, y cómo se comparan con respecto a los costos típicos de seguro descritos arriba.
Hay algunas formas diferentes de categorizar estos planes de seguro; el tipo de plan generalmente determina dónde puedes usar tu cobertura de seguro de salud. En el caso de los planes del mercado, además se subdividen por una categoría de metal, que va desde bronce, plata, oro hasta platino, reflejando aproximadamente la ecuación de reparto de costos del plan. Los planes bronce tienen primas mensuales más bajas y costos de bolsillo más altos, mientras que los planes platino tienen primas mensuales muy altas junto con costos de bolsillo más bajos, y los planes plata/oro quedan en un punto intermedio. El tipo de plan de seguro suele ser el primer punto de decisión; a continuación se presenta un panorama general de los diferentes planes disponibles en cuanto a dónde puedes buscar atención, los costos generales esperados, y algunos pros y contras para comparación:
POS (Point of Service)
Atención: una combinación entre planes HMO y PPO; debes seleccionar un médico de atención primaria, quien será requerido para referencias. Tendrás costos más bajos dentro de la red, pero aún puedes usar proveedores fuera de la red, aunque a un costo alto.
HMO (Health Maintenance Organization)
Atención: estás restringido a la red de proveedores que participan en el plan de seguro, con la excepción de la atención de emergencias. Debes elegir (o se te asignará) un médico de atención primaria, quien coordina tu atención y, si es necesario, puede proporcionarte una referencia para ver a un especialista. Sin esa referencia, el especialista no podrá facturar a tu seguro.
Costos: primas más bajas y, en general, costos de bolsillo más bajos. Puedes esperar un copago fijo por cada visita.
Pros: en teoría, enfatiza la atención primaria y la prevención, resultando en costos generales de atención médica más bajos.
Contras: el plan menos flexible; las opciones de proveedores están limitadas a la red y pueden cambiar cada año. Las referencias necesarias para especialistas a menudo resultan en un cuello de botella con tu médico de cabecera.
PPO (Preferred Provider Organization)
Atención: el seguro puede usarse con cualquier médico, lo que permite mayor flexibilidad. Hay una red de proveedores que participan directamente con el PPO y la atención con estos proveedores será un poco más económica. No se requieren referencias para la atención con especialistas.
Costos: primas más altas y mayores costos de bolsillo; es común un coseguro como porcentaje de los costos que debes pagar tú.
Pros: la mayor flexibilidad y elección de proveedores de atención médica, sin necesidad de referencias para especialistas.
Contras: muy costoso, y a menudo con poca transparencia de costos debido a estructuras de facturación complejas dada la combinación de tarifas dentro y fuera de la red.
EPO (Exclusive Provider Organization)
Atención: similar a los planes HMO, la cobertura se limita a proveedores dentro de la red excepto en emergencias; sin embargo, a diferencia de los HMO no se requieren referencias para ver a especialistas dentro de la red. Por lo tanto, la selección de un médico de atención primaria no es obligatoria.
Costos: primas generalmente más bajas en comparación con los planes PPO, y menores costos de bolsillo al permanecer dentro de la red.
Pros: no se necesitan referencias (similar a los planes PPO), pero a un costo menor relativo al PPO.
Contras: sin cobertura para cargos fuera de la red que no sean de emergencia. No se requieren referencias, pero estás restringido a la red de proveedores.
POS (Punto de Servicio)
Atención: una hibridación entre los planes HMO y PPO, debes seleccionar un médico de atención primaria que será necesario para obtener derivaciones. Puedes esperar costos más bajos dentro de la red, pero también puedes utilizar proveedores fuera de la red, aunque con costos mucho más altos.
Costos: primas y gastos de bolsillo de nivel medio; se anticipan copagos fijos, que son más altos fuera de la red.
Ventajas: similar al HMO, en teoría se enfatiza la atención primaria, pero el costo más alto permite mayor flexibilidad al elegir proveedores.
Desventajas: al igual que los planes HMO, se necesita una derivación del médico de atención primaria, lo cual a menudo representa un cuello de botella. La atención fuera de la red puede erosionar rápidamente la mayoría de los ahorros si se utiliza.
HDHP con HSA (Plan de Salud con Deducible Alto y Cuenta de Ahorros para la Salud)
Atención: puede usarse dentro de la mayoría de las redes de seguros, pero solo entra en vigor una vez alcanzado el deducible más alto.
Costos: primas más bajas, pero con deducibles mucho más altos. Casi siempre se combina con una HSA (Cuenta de Ahorros para la Salud), una cuenta donde puedes contribuir con dinero antes de impuestos, que tiene el potencial de generar intereses libres de impuestos y, a veces, ganancias por inversiones. Los fondos de la HSA pueden usarse para gastos médicos sin carga tributaria.
Ventajas: primas y costos iniciales bajos, gran flexibilidad, fomenta el ahorro para necesidades médicas con ventajas fiscales significativas.
Desventajas: hasta alcanzar el deducible, los gastos de bolsillo son muy altos; si la HSA no está bien financiada, esto puede representar una carga financiera sustancial.
Si aún no te has mareado con el revoltijo de letras HDHP con HSA-HMO-PPO-EPO-POS-BBQ, entonces debes considerar el nivel metálico, desde bronce hasta platino (de acuerdo, no existen planes de seguro BBQ, pero lo incluí para asegurarme de que estás prestando atención). Afortunadamente, los niveles metálicos son más sencillos, y el factor principal para decidir debería ser tus necesidades anticipadas de atención médica durante un año determinado (dentro de tu presupuesto). Los niveles se desglosan así:
- Bronce: primas más bajas con costos de bolsillo muy altos; opción para pacientes con necesidades médicas muy limitadas.
- Plata: primas y costos de bolsillo de nivel medio; particularmente beneficioso para quienes califican para reducciones de costos compartidos según sus ingresos.
- Oro: primas más altas, con costos de bolsillo más bajos; dirigido a quienes anticipan un uso relativamente alto de servicios médicos.
- Platino: las primas más altas con los costos de bolsillo más bajos; opción válida para quienes tienen un nivel muy alto de necesidades médicas previstas.
Los seguros del mercado han brindado cobertura a millones de estadounidenses que, de otro modo, estarían sin seguro. La amplia gama de opciones disponibles es algo positivo, permitiendo a los pacientes tener cierta autonomía en la decisión y adaptarla a sus necesidades. Sin embargo, para un número creciente de asegurados, las opciones se han vuelto más limitadas debido al aumento continuo de los costos médicos, que superan con creces la inflación y el crecimiento de los salarios, reduciendo los ahorros. Según una encuesta de 2023 reportada por Nerdwallet.com, el 55% de los estadounidenses necesitaría pedir un préstamo o usar tarjetas de crédito para cubrir una deuda médica de $1000, y el 25% informó haber tenido que usar sus ahorros o fondos de jubilación para cubrir gastos médicos en el último año. No sorprende entonces que haya un aumento en la popularidad de la opción más económica entre las enumeradas anteriormente: el Plan de Salud con Deducible Alto y Cuenta de Ahorros para la Salud (HDHP con HSA). Según datos de la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU., el 51% de los trabajadores del sector privado eligió estos planes en 2023, y la tendencia se repite entre quienes están asegurados a través del mercado, con deducibles que aumentan con el tiempo.
Muchos estudios han demostrado que, debido a los altos deducibles, quienes se inscriben en estos planes reducen su gasto médico, incluso al punto de no buscar atención primaria altamente beneficiosa. Renunciar a la atención preventiva no suele ser una elección activa; las barreras de acceso, sin importar el tipo de seguro, son enormes. Quienes sí tienen un médico incurren en costos que podrían no poder cubrir. La falta de atención preventiva tiene un alto costo futuro, a menudo resultando en enfermedades no diagnosticadas ni tratadas. Cuando estos problemas empiezan a mostrar síntomas que te obligan a buscar atención, casi siempre son mucho más costosos de tratar, requiriendo intervenciones más intensivas y visitas frecuentes. El costo promedio de una visita a emergencias es de miles de dólares, y tú lo cubres hasta alcanzar el deducible. Esto alimenta un ciclo que contribuye al aumento de los costos médicos, y además del sufrimiento físico, estos pacientes terminan aún más endeudados.
Ante un sistema tan disfuncional, pacientes y médicos con los medios para hacerlo están rompiendo el ciclo completamente al volver a lo esencial: atención primaria de alta calidad y servicios preventivos.
“Una onza de prevención vale más que una libra de cura.”
–Benjamin Franklin a los habitantes de Filadelfia ante la amenaza de incendios, 1736
Una relación con un médico de atención primaria es una inversión en tu salud que rendirá frutos tanto en ahorros como en tu calidad de vida. La mejor combinación de acceso y costo la ofrecen las prácticas de Atención Primaria Directa (DPC, por sus siglas en inglés). La tarifa mensual es transparente y predecible, y con citas el mismo día o al día siguiente y líneas de comunicación abiertas, se pueden evitar completamente costosas visitas a salas de urgencias o atención urgente, con mejor y más rápida atención sin costo adicional para los miembros.
La decisión sobre la cobertura de seguro es muy personal y varía no solo según la persona, sino incluso según el año o la temporada. Ningún blog te guiará hacia «la mejor opción», pero para quienes consideran inscribirse en una clínica DPC, hay ciertos planes de seguro que se adaptan mejor al modelo. Vale la pena considerarlo si estás explorando las opciones de cobertura de HealthCare.gov durante el periodo de inscripción abierta, o eligiendo entre opciones ofrecidas por tu empleador.
Los planes HMO y POS se basan en la premisa de una relación sólida con un médico de atención primaria dentro de la red, que es el único autorizado para emitir derivaciones. Como los médicos DPC están fuera de red por definición (no facturamos a seguros), esto representa un problema inmediato si se requiere atención especializada, ya que un médico dentro de la red tendría que aceptar emitir la derivación. Sigue siendo posible pagar una membresía a una clínica DPC y beneficiarse de su excelente atención, pero el médico de atención primaria dentro de la red será un cuello de botella y otro actor más en el proceso.
La gran flexibilidad ofrecida por los planes PPO permite mucha más libertad a los pacientes, y esta cobertura se adapta muy bien al modelo DPC. Sin embargo, estos planes se construyen sobre una prima mensual elevada (mucho mayor que la cuota mensual de una clínica DPC). Entre la prima del seguro y la membresía, los costos fijos mensuales son bastante altos. Dado que la mayoría de estos planes incluyen coseguro, estos pacientes podrían ahorrar considerablemente si optan por las tarifas con descuento para laboratorios y medicamentos genéricos que ofrecen muchas clínicas DPC, como lo hará Sana Sana Clinic.
Los planes EPO no requieren seleccionar un médico de atención primaria dentro de la red, similar a los PPO, y tienen primas y gastos de bolsillo algo más bajos. El inconveniente es que solo se pueden usar dentro de la red, ya que la atención fuera de ella es muy costosa. Los planes EPO también se pueden adaptar a una clínica DPC, pero como son una hibridación entre los modelos HMO y PPO, comparten algunas de sus dificultades. Los costos fijos mensuales de primas y membresía, aunque más bajos que los de planes PPO, siguen siendo altos. Quizás más restrictivo, estos planes ofrecen muy poca o ninguna cobertura para servicios fuera de red. Tu médico DPC puede atender la mayoría de tus necesidades, pero si necesitas un especialista, dependerás de que tu médico DPC te ayude a encontrar uno dentro de la red. Dependiendo del alcance de esa red en tu zona, esto puede representar un gran obstáculo. Se puede superar con investigación y planificación cuidadosa, como elegir un plan que incluya especialistas dentro de la red con los que ya te hayas atendido o con quienes te sientas cómodo. Aun así, existe un riesgo real de que necesites una consulta especializada por un problema inesperado, y elegir dentro de la red puede implicar un viaje largo, opciones muy limitadas, o ambas cosas.
Ya casi hemos terminado con el abecedario de planes; el modelo BBQ no es real y, aunque delicioso, la comida BBQ no es precisamente saludable. Queda por cubrir el único modelo (real) restante: el HDHP con HSA. Como se mencionó anteriormente, es una opción de cobertura cada vez más popular y puede funcionar muy bien con una membresía DPC. El movimiento DPC sigue creciendo y ya hay numerosos estudios sobre el modelo, aunque aún estamos en la fase de «adopción temprana». Incluso entre los médicos, fuera del área de atención primaria, muchos colegas tienen poco o ningún conocimiento del modelo. A pesar de la investigación limitada, un estudio publicado en 2021 indicó que los pacientes con HDHP inscritos en una clínica DPC pueden esperar ahorrar en promedio entre un 20% y 30% en costos de atención médica en un año.
El mayor beneficio sigue siendo la excelente calidad sobre la que se construye el modelo, pero el potencial de ahorro, junto con una estructura de pago mensual transparente y predecible, vale la pena considerarse al elegir tu cobertura. Al final, tu decisión sobre el seguro de salud debe basarse en lo que tú consideres que funciona mejor para ti y tu familia. Internet está lleno de recursos y datos que pueden ayudarte a decidir, pero el tiempo que tu médico puede dedicarte no tiene comparación fuera del modelo directo. Espero que esta guía te haya resultado útil y animo a todos los que estén tomando decisiones de cobertura a considerar sus opciones cuidadosamente. Tu salud merece ser valorada y es una inversión que vale la pena.
Referencias
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