El seguro de enfermedad no es asistencia sanitaria
La inmensa mayoría de los estadounidenses tiene seguro médico; según un informe del Censo de 2022, el porcentaje de personas con seguro médico ascendía al 92,1%, lo que refleja décadas de trabajo en pro de la cobertura total y el aumento del acceso a los sistemas sanitarios de este país. Existe la idea errónea de que estar asegurado equivale a tener asistencia sanitaria, pero esto dista mucho de la realidad e invita a profundizar en el tema. El concepto de seguro en sí es relativamente sencillo y tan antiguo como la civilización misma, con normas sobre seguros cinceladas en nuestro sistema legal más antiguo, el Código de Hammurabi, hace unos 3.700 años. A cambio de una garantía de protección financiera contra posibles pérdidas o riesgos, se paga periódicamente una cantidad de dinero a un asegurador, conocida como prima. Cuando funcionan según lo previsto, los seguros actúan como una red de seguridad, ofreciendo compensación ante determinadas eventualidades, en este caso problemas de salud. El seguro de salud es de vital importancia, ya que ofrece cierta protección financiera frente a costosas atenciones médicas, como lesiones por accidentes de coche, infartos y hospitalizaciones. Aún hay mucho margen de mejora, como demuestra el aumento de 220.000 millones de dólares en deudas médicas en este país, pero para este tipo de sucesos catastróficos, el seguro médico cumple su función y sigue siendo esencial. Desgraciadamente, el mismo modelo de seguro sanitario se emplea para la cobertura de gastos médicos mucho más previsibles y comunes, y en este sentido el modelo se queda muy corto, contribuyendo a disparar los gastos sanitarios y a empeorar los resultados sanitarios en relación con los dólares gastados.
Cuando la mayoría de nosotros pensamos en «asistencia sanitaria», solemos imaginarnos una relación tradicional médico-paciente, el modelo de atención primaria que sigue siendo la piedra angular de cualquier sistema sanitario que funcione bien. Se calcula que un médico de atención primaria puede proporcionar hasta el 90% de los servicios sanitarios necesarios durante la vida de una persona, pero no estamos ni cerca de ese objetivo. Los seguros nunca se diseñaron para cubrir la atención primaria y los servicios preventivos, y las aseguradoras nunca han invertido voluntariamente en el modelo de atención primaria de menor coste, sino que han optado continuamente por incentivar servicios sanitarios de alto coste, alta tecnología, fragmentados e impersonales que han demostrado ser cada vez más rentables. Como nación, estamos gastando cerca de 13.000 dólares por persona en gastos sanitarios, casi el doble que otras naciones desarrolladas comparables. A pesar del elevado coste que pagamos, seguimos estando muy por detrás de nuestros colegas internacionales en lo que respecta a métricas sanitarias observables, como la esperanza de vida, la mortalidad infantil, el control de la diabetes y el parto. Esto representa una amenaza no sólo para la salud física y financiera del individuo, sino también para la economía y la mano de obra en general. Esto no es lo que la mayoría de nosotros consideraría asistencia sanitaria, y nos llama a recordar cómo debería ser la asistencia sanitaria moderna en una nación rica.
El inmenso valor de una relación con un buen médico de atención primaria no es difícil de vender, pero sigue habiendo barreras importantes. Para los pacientes, el acceso sigue siendo una barrera a menudo insalvable: según una encuesta de 2022, el tiempo medio de espera para una cita con un paciente nuevo era del orden de 26 días, y de seis días de media para los pacientes enfermos que ya tienen una relación establecida con su médico.
Las principales encuestas realizadas por última vez en 2021 confirmaron que, a pesar de que la tasa de cobertura del seguro alcanza el 92,1%, sólo alrededor del 28,7% de los adultos declaran tener una «fuente habitual de atención». No se pueden exagerar los beneficios de la atención primaria, una importante revisión bibliográfica realizada en 2005 ayudó a destacar y cuantificar algunos de estos resultados de salud mejorados, con beneficios observables en la reducción de las enfermedades cardíacas, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares, la mortalidad infantil, por nombrar sólo algunos, y una prolongación de la esperanza de vida. Estos resultados eran comparables a estudios similares realizados a escala internacional. Investigaciones posteriores, realizadas en 2021, reafirmaron estos resultados y examinaron más a fondo las repercusiones económicas y sanitarias, citando que los adultos estadounidenses que acuden regularmente a un médico de atención primaria tienen un 33% menos de gastos sanitarios y se benefician de un 19% menos de probabilidades de muerte prematura en comparación con los que no acuden a un médico de atención primaria. A nivel macroeconómico, incluso los análisis más conservadores han llegado a la conclusión de que por cada dólar que se destina a los servicios de atención primaria, se generan ahorros por valor de 13 dólares. Por lo que respecta a los médicos, la remuneración de los servicios de atención primaria según el modelo basado en los seguros requiere una práctica de gran volumen y, a pesar de desempeñar un papel fundamental en el sistema sanitario, la remuneración relativa a nuestros colegas especialistas sigue siendo del orden de 150.000 dólares menos al año. La deuda media de la facultad de medicina para un estudiante que se gradúe en 2024 es del orden de 200.000 dólares, y a la luz de esta carga es fácil entender por qué los estudiantes de medicina que de otro modo podrían haberse interesado por la atención primaria se ven más empujados hacia la atención especializada, con la consiguiente escasez en la oferta y el acceso a los médicos de atención primaria, que se espera, según mediciones conservadoras, que se amplíe a una escasez de 50.000 médicos en la próxima década.
Los datos y estudios realizados hasta la fecha pintan un panorama un tanto sombrío: aunque los beneficios de la atención primaria han quedado ampliamente demostrados y la mayoría de los pacientes encuentran estas verdades fáciles de digerir y comprender, el acceso sigue siendo una barrera a menudo insalvable. No pretendo que el modelo de Atención Primaria Directa que he elegido sirva de panacea para los numerosos problemas nacionales e incluso mundiales que impiden un amplio acceso a la atención primaria; sin embargo, todavía no he encontrado un modelo que ofrezca una solución mejor a estos problemas por parte del paciente o del médico. En el campo de la medicina, se ha escrito mucho sobre el «triple objetivo» como guía para la mejora del sistema sanitario: la búsqueda simultánea de 1.) una mejor experiencia del paciente, 2.) una mejora de la salud de la población y 3.) una reducción de los costes. En reconocimiento del creciente número de profesionales sanitarios agotados, este objetivo se amplió al «cuádruple objetivo» en una publicación de 2014, en la que se añadía el cuarto objetivo: mejorar la vida laboral de los profesionales sanitarios. El Dr. Mechley, investigador en el sector de la Atención Primaria Directa, ha conjeturado con acierto que la APD es hasta ahora el único modelo de prestación de asistencia sanitaria en atención primaria que consigue cumplir los cuatro objetivos declarados, beneficiando tanto a los pacientes como a los proveedores.
Los pacientes que tienen un médico de APD se benefician más directamente de la calidad de la atención que reciben. Las citas suelen ser del orden de una hora para las presentaciones y los exámenes físicos anuales, y de al menos media hora si es necesario para otras necesidades, lo que crea una base sólida en la relación y da tiempo para trabajar juntos en el desarrollo de un plan concreto de mejora, mantenimiento y prevención de la salud. El acceso es también mucho mayor, con un médico que responde a sus mensajes y preocupaciones de una manera mucho más oportuna y personal, y está disponible para telemedicina, el mismo día, o citas al día siguiente si es necesario. Los precios son transparentes y directos, y si se tiene en cuenta la ausencia de copagos en las visitas a la consulta, las ventajas en los precios de los servicios de laboratorio y los medicamentos genéricos, la mayoría de los pacientes descubren que no pagan más por esta atención de mayor calidad de lo que pagarían de otro modo, y muchos estudios concluyen que para muchos pacientes los costes sanitarios anuales totales son más bajos en este modelo. Piense en el ahorro que supondría evitar una sola visita a urgencias con una atención rápida por parte de un médico del CPD que le conoce bien. Esta alta calidad de la atención es fundamental para el modelo, una encuesta realizada en 2024 por la Academia Americana de Médicos de Familia encontró que el 97% de los médicos de CPD citaron el potencial de proporcionar una mejor atención como el principal impulsor de la apertura de su práctica. Las ventajas para el médico también son muy significativas, ya que la misma encuesta halló que el 94% de los encuestados se mostraban satisfechos con su consulta y que los índices de agotamiento eran mucho más bajos que los de sus compañeros. El tema de los seguros y su inestable relación con la asistencia sanitaria es muy interesante, y yo sólo he arañado la superficie; con la temporada de inscripción abierta a la vuelta de la esquina, estoy redactando un post de seguimiento sobre las opciones de cobertura disponibles en el mercado. Reconozco las deficiencias del actual sistema basado en seguros, y espero poder demostrar a mis pacientes en Sana Sana que hay una manera mejor.
Referencias
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